Dr. Indalecio Carrera (IC) | No campo da Epidemiologia das adições há várias vertentes e neste caso centraria o interesse nos estudos de consumo na população geral e na vertente assistencial.
No primeiro caso, e segundo os dados do Observatório Europeu das Drogas (EMCDDA) cuja sede está em Lisboa, a tendência do consumo das chamadas "drogas ilegais" em Portugal tem uma magnitude abaixo da média europeia e em linhas gerais, os estudos do EMCDDA apontam como as drogas ilegais mais consumidas: os derivados canábicos, o ecstasy (as chamadas drogas de "design") e a cocaína.
Mas convém não esquecer que o grande problema de Portugal com as drogas, como, aliás, na maioria dos países europeus, chama-se álcool e tabaco e até poderíamos falar do consumo de psicofármacos (automedicação), sobretudo das benzodiazepinas. E neste caso das drogas legais, estamos por cima da média europeia.
Já na vertente assistencial, ou seja, a população que vai à procura de tratamento nos 72 centros da rede do Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências (SICAD), a realidade é bem diferente e a heroína continua a ser a droga que motiva a maioria dos tratamentos nestes centros assistenciais, representando 82% dos doentes e, paralelamente, as terapias de substituição com opióides (TSO) são o programa de tratamento maioritário: em 2013, dos cerca de 28 mil utentes desta rede assistencial, perto de 16.500 estavam em tratamentos de substituição, cerca de 10.500 com metadona e o resto com buprenorfina (segundo dados do Relatório do EMCCDA, 2014).
Mas se analisarmos as novas admissões nesta rede assistencial (os que iniciam tratamento pela primeira vez), detetamos um aumento dos casos de consumidores com problemas derivados do consumo da canábis e da cocaína. Isto é, se agora o "núcleo duro" da povoação assistencial é o modelo de consumo da heroína, é muito provável que num futuro mais ou menos próximo, tenhamos os atuais consumidores de canábis e cocaína a solicitar tratamento nestes centros, pelo que é fundamental, além de continuar o tratamento dos atuais doentes investir em recursos para a prevenção das adições.
Mas há um ponto de suma importância no contexto assistencial que é o que deu em denominar-se como patologia dual, ou seja, a coincidência num mesmo doente de uma doença aditiva e outro tipo de doença psiquiátrica (depressão, esquizofrenia, bipolar, transtornos da personalidade...), existindo já estudos que nos indicam que esta será a realidade assistencial na maioria dos doentes crónicos no campo da saúde mental.
Nesta linha, quero fazer um destaque para os trabalhos de um grupo de profissionais da rede de adições da Galiza e do norte de Portugal, que tem vindo a estudar qual a realidade desta doença dual nos seus centros de trabalho: no contexto dos tratamentos ambulatórios dos centros de atendimento aos doentes alcoólicos e por drogas ilegais das áreas sanitárias do Porto e da Corunha, a prevalência desta doença dual atinge 56% e 48% respetivamente, sendo os quadros psiquiátricos mais prevalentes, os ansiosos-depressivos e no eixo II, os transtornos de personalidade, fundamentalmente do cluster B (T. borderline e psicopatia), verdadeiros protótipos do doente mental de difícil abordagem.
NF | Como deverão os familiares e amigos atuar perante esta situação?
IC | A intervenção de familiares e amigos é um dos elementos imprescindíveis se queremos reintegrar na sociedade o doente adicto e/ou dual com plena funcionalidade. E lembrar que nos casos de 2.ª e 3.ª geração, vivendo com famílias e/ou ambientes marginais (situação frequente neste tipo de doentes e que agrava o seu prognóstico), teremos de falar que, mais do que de reintegrar, trata-se realmente de reintegrá-los pela primeira vez numa sociedade onde sempre representaram um sector marginalizado e estigmatizado socialmente.
Em geral, nos casos onde contamos com a cooperação ativa da família no tratamento do filho, o prognóstico é sempre melhor, mas haverá casos onde é melhor separar o doente do seu meio habitual.
Um conselho útil para os pais é que debatam entre eles a posição a manter diante do filho doente e que mostrem firmes e unidos, evitando que posturas "cúmplices" nas quais um membro do casal "alia-se" ao filho adicto, contribuindo deste modo à fratura da necessária união familiar, para ajudar o filho a enfrentar o seu problema.
Em resumo, que se impliquem ativamente no tratamento, sob a supervisão de profissionais especializados, porque haverá muitos elementos da dinâmica familiar que é imprescindível mudar se queremos ajudar o filho doente.
NF | Um recente estudo comparou o tratamento tradicional com metadona e um tratamento alternativo e mais recente, a buprenorfina+naloxona. Quais as principais conclusões?
IC | Trata-se de um estudo que envolveu todos os centros da rede galega de adições, onde se pretendia medir a eficácia destes tratamentos, para além dos parâmetros clássicos de avaliação em adições (abstinência, permanência...), investigando qual o grau de satisfação dos doentes com estes tratamentos e a repercussão sobre a sua qualidade de vida. Foi aprovado pela Comissão Ética de Investigação Clínica da Galiza e além de multicêntrico, combina metodologias de análise quantitativa e qualitativa.
É de referir que o comportamento dos ditos parâmetros clássicos foi satisfatório em ambos grupos (<10% de abandonos), sem diferenças significativas entre ambos grupos, ainda que metade dos abandonos dos pacientes do grupo da BUP/NLX deveu-se a motivos económicos, já que não se trata de uma medicação gratuita como é o caso da metadona na Galiza.
Quanto à evolução da abstinência, aqui já os resultados são significativamente mais favoráveis ao grupo BUP/NLX: 76% frente a 53% dos doentes em terapia de substituição com metadona (TSM).
No que diz respeito à evolução da satisfação com o tratamento recebido (escala Verona de Ruggeri), os resultados são favoráveis em ambos os grupos (>95% satisfeitos com tratamento recebido nos seus centros), com pontuações mais altas no grupo de BUP/NLX, mas não era uma tendência estatisticamente significativa.
No caso da qualidade de vida (questionário de Endicott), os resultados são também favoráveis em ambos os grupos sem diferenças significativas entre ambos, salvo precisamente na avaliação da influência da medicação, onde passamos de valores à volta de 65% no caso da metadona (e deve-se indicar que por uma decisão administrativa das autoridades sanitárias da Galiza, a administração de BUP/NLX na rede pública só se pode efectuar depois de demonstrar um fracasso numa TSM prévia, motivo pelo qual todos os doentes incluídos neste estudo, estavam com metadona ao início do mesmo), a valores da ordem de 83% de avaliação favorável no grupo BUP/NLX, frente a uma descida até 60% no caso dos que se mantinham em TSM.
Outro resultado interessante deste estudo e relacionado com esta "cronicidade" das TSM é que, na análise estadística multivariante, uma característica associada a uma insatisfação com o tratamento e a uma desfavorável avaliação da qualidade de vida é a presença de processos de tratamento de longa evolução (≥20 anos), o que nos levou a formular a proposta de uma nova indicação para os tratamentos com BUP/NLX, até agora não considerada, já que é habitual que na prática clínica das TSO existe a tendência de prescrever esta medicação para os casos mais "naïve". Mas, dado que favorecem uma menor estigmatização e cronicidade como antes foi referido, facilitando assim a fase de incorporação social e também a abstinência, consideramos que se deveria contemplar esta opção terapêutica naqueles casos de pacientes em TSM com uma longa evolução mais ou menos estabilizada (>20 anos de historial clínico nos centros assistenciais), com doses baixas de metadona e/ou presença de efeitos colaterais não desejados.
Em definitiva, perante a evidência de que os doentes em TSO respondem favoravelmente a ambos os fármacos, num sistema de saúde onde uma das dimensões de qualidade seja a equidade, considera-se que se deveria equiparar o acesso a ambas as opções terapêuticas.
NF | Qual o nível de segurança apresentado?
IC | Como é bem sabido, a buprenorfina é um fármaco seguro, com efeito "teto", a partir de 24 mg/dia, os seus efeitos não são acumuláveis como no caso da metadona, pelo que a sua margem de segurança é alta em comparação com o de outros derivados opióides.
Por outro lado, evidencia-se uma menor presença de efeitos secundários indesejáveis. Neste sentido, os dados do estudo são significativos: mais de 75% do grupo BUP/NLX não apresentou nenhum efeito secundário e no caso da metadona, menos do 20% estava livre de efeitos secundários e como média, cada afetado referia >2 efeitos secundários, sendo os mais frequentemente encontrados a obstipação intestinal, sudoração e perda de líbido.
NF | Que vantagens apresenta este novo tratamento?
IC | Além da maior margem de segurança terapêutica pelo referido efeito "teto" e menor presença de efeitos secundários indesejáveis, que não é questão menor se considerarmos a máxima de Galeno de "primum nom nocere", devemos considerar que uma das grandes vantagens é conseguir reunir num mesmo fármaco, um antagonista opióide (naloxona) e um agonista parcial (buprenorfina), com o qual dispomos de um grande apoio farmacológico para continuar com outro tipo de intervenções psicosociais neste tratamento. E há outras vantagens face à TSM:
- não afeta o funcionamento das capacidades cognitivas da pessoa humana, não existindo problemas para, por exemplo, a condução de veículos motorizados (como pode suceder com a metadona que apresenta atualmente problemas com a nova normativa legal de trânsito em Espanha) e outras atividades que nos exijam estar a 100% da nossa capacidade cognitiva
- menor sobrecarga no processo de metabolização hepática, questão importante, porque muitos dos doentes em TSO tem hepatite crónica e são doentes polimedicados
- outra vantagem, que inclusive nos obriga a uma reflexão ética sobre a nossa "praxis" assistencial, deriva da evidência (GAMALEYA, N. et al. 1999) de que existem doentes em TSM que pela existência de certos polimorfismos genéticos, poderiam condicionar a aparição de anticorpos anti-metadona, mais frequente em doentes HIV positivos, diminuindo os efeitos deste fármaco e obrigando a elevações de doses de metadona até umbrais certamente perigosos para a sobrevivência do paciente. São evidentes candidatos a um tratamento alternativo de TSO.
- maior facilidade de dispensação ao fazer-se só em farmácias, favorecendo a normalização de estilos de vida, não interferindo com a atividade laboral, ao não ter que ir ao centro, evitando assim o contacto com outros pacientes e consumidores, reduzindo risco de recaídas
- efeitos são mais suaves e agradáveis que os da metadona, com menores efeitos secundários e menor e menos grave sintomatologia no caso de cessação do substitutivo
- não é objetivo de contrabando no mercado negro da droga (aqui em Espanha) e a perceção subjetiva dos próprios doentes sobre a capacidade deste fármaco para evitar o consumo de heroína.
IC | Na minha opinião, trata-se dum problema única e exclusivamente económico e ao longo desta entrevista já se deram suficientes argumentos científicos e até éticos para justificar (tal como concluímos no nosso estudo), que perante a evidência de que os doentes em TSO respondem favoravelmente a ambos os fármacos, num sistema de saúde onde uma das dimensões de qualidade seja a equidade, consideramos que se deve equiparar o acesso a ambas opções terapêuticas.
É claro que falar de temas como equidade em tempos de crise pode ser complicado, mas tal como se preconiza desde o Conselho Europeu, esta é uma das dimensões básicas de qualquer sistema de saúde que aspire à qualidade e excelência assistencial.
NF | Na sua perspetiva, há outros tratamentos possíveis? Quais os critérios para as diferentes indicações?
IC | Atualmente a Ciência coloca à nossa disposição suficiente evidência para poder individualizar os planos de tratamento, ajustando-os às necessidades de cada doente e em cada momento do seu processo evolutivo.
Em termos de "moda", eu sou mais partidário do alfaiate que faz o "fato terapêutico" à medida do que da moda do "pret à porter" terapêutico, onde "encaixas ou estouras", totalmente incompatível com a arte da medicina de qualidade, que em essência consiste em procurar responder o melhor e mais ajustadamente possível e com os meios disponíveis, às necessidades dos nossos doentes.
Assim, atualmente, os tratamentos para os doentes opióide-dependentes dependerão do grau de severidade que apresente a sua adição e problemáticas associadas, devendo existir nos centros assistenciais um catálogo variado de programas terapêuticos e segundo os referidos relatórios dos observatórios de drogas, as TSO são atualmente os tratamentos maioritariamente indicados (pelo menos numa fase inicial da abordagem), podendo depois segundo a sua evolução, transitar no mesmo centro a programas livres de droga (com ou sem apoio de medicação), sempre segundo as necessidades do doente.
E ao longo do seu percurso terapêutico na rede assistencial, poderão fazê-lo ambulatoriamente, ou em centros de dia ou, quando os casos o requererem, em comunidades terapêuticas, para depois de uma fase de internamento onde se trabalham determinados objetivos terapêuticos, facilitar-lhes a sua reabilitação e posterior re/incorporação social, objetivo guia de qualquer intervenção no campo das adições.
